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/ Complete Home & Office Legal Guide / Complete Home and Office Legal Guide (Chestnut) (1993).ISO / ex / sam / pe / 5006.sam < prev    next >
Text File  |  1993-08-01  |  3KB  |  74 lines
  1. STATUTORY DECLARATION IN CONFORMANCE WITH DISTRICT OF COLUMBIA
  2. NATURAL DEATH ACT OF 1981, D.C. CODE SECTION 6-2422 
  3.  
  4.  
  5.          DECLARATION OF George Firestone 
  6.  
  7.  
  8.     Declaration made this __________ day of ________________ 
  9.  
  10. 19________. I George Firestone, being of sound mind, willfully and
  11. voluntarily make known my desires that my dying shall not be
  12. artificially prolonged under the  circumstances set forth below,
  13. do declare: 
  14.  
  15.     If at any time I should have an incurable injury, disease, or
  16. illness certified to be a terminal condition by two physicians who
  17. have personally examined me, one of whom shall be my attending
  18. physician, and the physicians have determined that my death will
  19. occur whether or not life- sustaining procedures are utilized and
  20. where the application of life-sustaining procedures would serve
  21. only to artificially prolong the dying process, I direct that such
  22. procedures be withheld or withdrawn, and that I be permitted to
  23. die naturally with only the administration of medication or the
  24. performance of any medical procedure deemed necessary to provide
  25. me with comfort care or to alleviate pain. 
  26.  
  27.     In the absence of my ability to give directions regarding the use
  28. of such life-sustaining procedures, it is my intention that this
  29. declaration shall be honored by my family and physicians as the
  30. final expression of my legal right to refuse medical or surgical
  31. treatment and accept the consequences from such refusal. 
  32.  
  33.     I understand the full import of this declaration and I am
  34. emotionally and mentally competent to make this  declaration. 
  35.  
  36.  
  37.  
  38. ________________________________________ George Firestone 
  39. City of residence: District of Columbia 
  40. County of residence: DC 
  41. State of residence: DC 
  42.  
  43.  
  44.  
  45.  
  46.  
  47.     Date: __________________________________ 
  48.  
  49.  
  50.  
  51.     I believe the declarant to be of sound mind. I did not sign the
  52. declarant's signature above for or at the direction of the
  53. declarant. I am not related to the declarant by blood or marriage,
  54. entitled to any portion of the estate of the declarant according
  55. to the laws of intestate succession of the District of Columbia or
  56. under any will of declarant or codicil thereto, or directly
  57. financially responsible for declarant's medical care. I am not the
  58. declarant's attending physician, an employee of the attending
  59. physician, or an employee of the health facility in which the
  60. declarant is a  patient. 
  61.  
  62.  
  63.  
  64.  
  65. Witness     ___________________________________________ 
  66.  
  67.  
  68.  
  69.  
  70. Witness        ___________________________________________ 
  71.  
  72. Date: ___________________ 
  73.                            
  74.